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醫療倫理的極限（十二）：該怎麼運用麥金泰德行論？

談過了效益主義與康德，當然就要來看德行論。就整體角度，德行論是對抗傳統的「行為倫理學」，也就是為了對抗效益主義與康德式倫理學所產生的新理論流派。你不懂「行為倫理學」，就無法真正弄懂德行論，然而就算懂「行為倫理學」，你可能也弄不懂德行論。

為了集中焦點，以下我就只探討麥金泰的德行論。在台灣的應用倫理競賽中，最常被引用的德行論，就是麥金泰的理論，這是因為麥金泰的中文資料最多，理論體系也比其他德行論者完整，幾乎可以用在所有應用倫理學議題之上。

雖然我也是麥金泰派，不過我要強調，麥金泰的理論也有缺點，我在其他系列文章中也曾多次強調過這一點。他的理論可能產生嚴重的問題，但在解釋許多社會現象時，特別是指出大多數人的道德價值想法時，他的理論仍非常好用。有時還像吃了無敵星星一樣的強大。

麥金泰式德行論有明確的系統結構。他認為在人類的合作活動中，行為者只要具備德行以追求該活動的卓越標準，就能獲得潛藏在該活動中的內在善（內在價值），這種內在善就是「不可量化」的幸福感；而只要在多種人類活動中獲得這種幸福感，那整體人生就會是幸福的。

這個理論有個特點，就是帶有道德缺陷的普通人，也能獲得不錯的價值成果。像是賣麵的，也許算不上廚師，但只要他好好賣麵，努力追求賣麵的卓越標準，像是衛生、效率等等，並且具備賣麵所需的德行，如精確、忍耐、誠實，就算他沒有賺大錢，沒有成為賣麵界的一哥一姊，他還是能在這種活動中獲得成就感、榮耀感等內在善。只要不斷累績這種正面的價值感受，最後整體人生就會是幸福的。

如果沒辦法在賣麵的活動中感受到內在善，那可能是因為他不具備相關的德行，又或是沒在追求該活動的卓越標準；而只要他具備德行追求卓越標準，就「一定」能獲得內在善。所以重點就在於「德行」和「卓越標準」分別是什麼。

一個活動的卓越標準，通常是由該活動的「卓越行動者」所奠定的，他們不見得是全方位的強者，但在該活動的某個向度有不錯的技術表現，或是曾獲得高度的內在價值，因此廣被推崇。而做為這個活動的新進參與者，可以學習這些前輩所留下來的標準來提升自我。

當然，絕大多數的活動參與者都不可能「達到」卓越標準，因此麥金泰認為，只要不斷「追求」這個標準，就能產出內在善。像是你不可能像專業的搞笑藝人那麼會講笑話，但你只要努力試著學習他們的技巧，持續精進自己，你就能獲得講笑話專屬的內在善。

而「德行」的定義就比較麻煩了。麥金泰認為從古到今的德行定義並不一致，包括的範圍也不太相同，各社群的核心德行也可能不一樣。基本上，他似乎認為「德行」就是能幫助你在追求卓越標準時獲得內在價值的「那種好習慣」或「那種好特質」，但他也認為德行就是內在價值與卓越標準。

這會讓他的理論變得模糊不清：行為者應該具備德行來追求德行（卓越標準）以獲得德行（內在價值）。

因此我在這邊建議一種較簡單的理解方法，你就把「德行」看成那些能協助你追求目標的良善人格特質，相對的「惡行」就是會阻礙你達成目標的那些負面習慣或特性。請記得，在這定義之下，德行並不一定是道德德行，也可能是沒有太多道德意味的良善特質，像是「創新」。

接著就來看到麥金泰德行論的優缺點。我還是只談應用時的優缺點。

麥金泰理論的第一個優點，就是系統非常簡單，就德行、卓越標準、內在善這三大要素而已，你只要在所應用的個案與議題中快速找出其中涉及的德行、卓越標準與內在善，就能很快找出當前的問題之所在（最常見的錯，就是誤判這三者），並提出解決方案。

也因為這系統非常簡單，不只分析者可以很快上手，聆聽者（包括對手與客觀第三方）也都能很快進入狀況，在訴求廣泛認同時會很有幫助。

第二個優點，是這理論的詮釋空間很大，容易舉例說明，從生活瑣事到國家大政都能套用。你睡覺會有睡覺專屬的德行、卓越標準與內在善，開車會有開車專屬的德行、卓越標準與內在善，最專業的技藝職人會有他們的德行、卓越標準與內在善，技術最爛的牌友也有其對應的德行、卓越標準與內在善。

只要是人類社會合作活動，這理論就能套用。最專業的倫理學學者們甚至還在爭論黑猩猩或海豚能否套用（如果能套用，那牠們也會有牠們的幸福，人類在規劃空間時就應該考量其需求），有些科幻電影也會利用這個理論體系來設計賽博龐克的世界觀。

第三個優點，是其焦點不在於單一行動的道德對錯，而是人格健全所帶來幸福，因此較不具有攻擊性。德行論者又被稱為「行為者倫理學」，比較看重整體與長期的人格養成，認為單次行為就算有對錯，往往也不是決定性的，人可以改過並追求卓越來提升自我。

因此「行為倫理學」常在單一行動的對錯陷入激烈爭辯，而德行論會繞過當下爭端，由長期視野來提供建議，通常可以讓討論跳出鬼打牆。

第四個優點，是內在善可分享、共融，通常會比訴求「個人成聖」的理論要更有吸引力。內在善是可以分享的，像是國家代表隊獲勝時的榮耀感與成就感，而這種經驗基本上大多數人都有過，所以訴求內在善，會讓人有「啥都沒幹也能賺到」的額外獎勵感，也就比較容易推廣。

再來要看到的是麥金泰理論的缺點。第一個要談的就是他最嚴重的問題「邪惡實踐」。我們可能具備德行追求卓越標準，並且在活動中獲得內在善，因而覺得人生是幸福的；但我們所參與的活動，就他人來看可能大有問題，像是納粹大屠殺。這種「自爽卻害人」的活動，就被稱為「邪惡實踐」。

麥金泰的理論沒辦法確認哪些實踐是邪惡實踐，他能說明納粹殺人為何會覺得幸福，卻沒辦法有效區別並預防這一切。後來的麥金泰派學者認為「邪惡實踐」會造成社群的崩解，因此無法長期存在，但他們沒有辦法主動促進這個除弊過程，只能等著「邪惡實踐」自己垮掉。

麥金泰式德行論者的第二個缺點是從第一個延伸而來。他們相信這個世界就是不斷走向卓越，當下的社會理論上也就會是人類有史以來最卓越的狀態；但因為有邪惡實踐存在，因此麥金泰式德行論者也很難確認現下的狀況是否為「最卓越的狀態」或「邁向長期卓越過程中的暫時小低谷」。

這很容易被批評者攻擊為「偽倫理學」，因為麥金泰式德行論者判定為正確的行為模式，很可能在將來被另一批麥金泰式德行論者判定為「邪惡實踐」，理由單純就是「被其他更卓越的實踐淘汰了」。那麥金泰式德行論者就永遠只能當個詮釋者，而不會是提出解決方案的指導者。

麥金泰式德行論的第三個弱點，就是不易解決高難度個案。在多數的狀況下，麥金泰理論都非常好用，但碰到高衝突性的個案或思想實驗，麥金泰派雖然能批判其他理論，卻無法提出更好的建議，往往只是說：「當事人如果具備德行，就會知道在那個狀況下該怎麼做。」

像電車問題，麥金泰派會批評康德派與效益主義的推理方法都有問題，但當別人反問應該怎麼做才好時，麥金泰派會說：「怎麼做都是對的，因為責任並不在他身上。」「如果是真實狀況，因為還會有各種其他條件，具備良好人格的當事人一瞬間就會知道怎麼做。」

但仔細看看就會發現，這種建議等於是沒有任何建議，頂多就是讓「現下」的「聆聽者」解除道德思辨的壓力，但對處於道德爭議之中，急需解決方案的「當事人」沒有太大幫助。或說其幫助和「鼓掌加油」差不多。

接著就來看運用麥金泰式德行論處理「醫療倫理學」議題時的訣竅，我一樣也是列出兩點。

第一個訣竅，是在推論時，要記得把幸福的定義權留給對方。因為麥金泰式德行論的王牌就是「內在善」這種可以共享的幸福感，而可以共享的前提，就是人家想要這種幸福感。

所以如果是企圖說服病患與家屬，那你所訴求的內在善就是要病患與家屬能共享的，理論上就不會是「醫療從業人員的成就感」，而是「重生的光輝」或「尊嚴的死亡」之類的。

如果是醫院職工內部的情境，那就不能訴求「共體時艱」或「傳統聲譽」，因為那不見得是隨時可能離職的約聘人員會在意的價值。你要訴求的可能是團隊「分工合作的向心力」或「領導者比其他人犧牲更多的壯烈感」。

若是像公衛議題，要訴求廣泛社會大眾的支持或認同呢？那就應該要訴求「健康身心」這種詮釋空間很大的價值概念，強調健康身心是實踐其他人生目標的前提。

而運用麥金泰式德行論的第二訣竅，就是緊扣「好人做好事」，以良好人格來解決問題，而不是用規範理論硬去破解困境。

大多數倫理難題或道德兩難都會把當事人的情境「均質化」，討論者不知道當事人的出身背景和個人條件，所以只能假設當事人是「社會平均人」，這就會讓問題限縮到只能透過道德規範才能解決。如果道德規範之間有矛盾，那就麻煩了。

麥金泰式德行論不太講道德規範，而是強調在社會生活中展現德行以培養人格，只要有良善的人格，大多數的難題都可以透過個人實踐智慧來解決；整個環境與制度也應該以培養人格為前提，而不是單純為了解決眼前的道德問題來設計。像是碰到醫院內部的勞資爭議，重點就不只在於解決眼前的衝突，而是指向「為何管理階層未意識到基層處境？」或「為何基層看不見醫院經營的挑戰與困局？」

要注意「培養人格」並非「進行倫理教育」，許多採德行論為解決方案的個案分析都搞錯了這點。培養人格是建立一個能鼓勵關懷他人的情境（所以德行倫理學又稱關懷倫理學），而倫理教育在台灣往往淪為上課算學分，對於改善人格幫助相當有限。

最後來看議題分析。我設定的議題是和之前一樣的假個案：「某公立醫院的婦產科病床使用率經常未達20%，而醫院附設的產後護理之家，即月子中心的床位，則是自開幕以來就一直不足，考量空間利用效率、民眾需求以及醫院獲利，因此申請將一半的婦產科病床的空間轉為產後護理之家運用。」

麥金泰式德行論可能提出這樣的論述C：「建議將此提案提交上級主管單位，由其邀集其他公立醫院與學者專家進行討論，尋求共識。公立醫院雖有賺錢的考量，但因為公共財，應做出一定的犧牲，為社會帶來更多可共享的不可量化價值。院內空間分配的理想規劃也就應由更多相關人等共同會商，以免局限於個人或小群體的偏見或利益考量。透過這樣的討論過程，也可以讓與會者瞭解到多元想法，進而體察其社會責任與真正的有意義的目標。」

論述C能掌握到麥金泰式德行論的優點，像是提及德行（「犧牲」），追求卓越標準（避免小群體偏見），與內在善（不可量化價值）；此外也由個人或小群體跨出到整體共識，訴求共享的幸福。

論述C也能避免麥金泰式德行論的部分缺點：不講出具體解決方案，就能避免誤踩邪惡實踐的地雷。但問題也在於精明的批判者會質疑協商過程如果遲遲提不出結論，又該怎麼辦。

麥金泰派可能會抗辯說，這種論辯過程也是種追求卓越的過程，就算沒達到特定目的，一樣可以產出專屬於論辯的內在善：床位問題沒解決，但大家在討論過程中學到很多溝通技巧，甚至因為進行了暢快的溝通而感到滿足。而批評者是否會對這種說法感到滿意，就難說了。

而在兩個訣竅的部分，論述C運用了第一種，把幸福定義權留給外人，並隱喻了第二種，就是這個討論過程會有助於人格的提升。

看完以上的說明，你可能會認為德行論有點虛，講難聽點，就是在踢皮球。但你應該也會發現，這不就是台灣人做事的方法嗎？

沒錯，這是因為台灣人受到儒家文化的影響，在思考許多事物時，會採取類似德行論的角度。雖然台灣人的這一套不是現代西方德行論，也更不會是道德系統明確的麥金泰式德行論，不過因為有這樣的前置條件，台灣人對於麥金泰理論的接受度也就比較高，特別是那種在表面上「不想斤斤計較錢，打算呈現大聖人形象」的社會人士。

德行論是有市場的，然而，這不代表它能解決問題。