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醫療倫理的極限（十三）：額外的分析工具

效益主義、康德式義務論，以及麥金泰德行論，是台灣分析應用倫理個案或議題時的三大主流理論，因此只要掌握這三者，你就看得懂大多數的應用倫理學論爭，甚至也足以參與分析流程。

不過在許多特殊的個案中，這三大理論會搔不到癢處，這可能是因為當事人本身採用的規範倫理學主張超出或對抗於這三大理論。這時要讓討論聚焦，就需要採用一些其他的論辯策略。像是用一些旁門左道來凝聚雙方的共識。

是以在本篇這個本系列最後的實質內容文章中，我要來談一些旁門左道：非主流規範倫理學主張。因為篇幅有限，我對於各門各派的「基本面」「優缺點」「訣竅」與「實作」都是簡單帶過。

第一個要來看到的，是改良的利己主義。傳統利己主義認為「人應該追求自己的利益」，也就是自私的判斷在道德上是正確的，人人都該追求各自的利益。但兩人利益相衝突時，是否有更客觀的標準呢？

很難有，因為對我來說，我有我自己的利益，但你在追逐你的利益時，（依利己主義原則）理論上你是對的，但如果你的逐利行為會傷害到我的利益，那就我看來，你的行為應該是錯的，因為你的行為對我不利。一個行為怎麼會是對又錯呢？

這就是傳統利己主義的困境。但改良的利己主義認為，我們應該抱持一種共通的前提或立場，就是利己行為應該有一個限度，人們在逐利之前，應該先確定每個人的最大基本自由權利均等，因此你在你的權利範圍內謀求自己的利益，就會是對的，若超出權利範圍並影響到他人，且未取得他人同易讓利時，就會是錯的。

這個理論的優點，是有古典經濟學派的味道，因此廣受商場人士的歡迎，在醫療倫理中講到經營管理或資源分配時，也可能會被引用。但其缺點也不小，首先是人人對於最大基本自由權利的認知可能會存在不小的差異，大家也可能從未真正釐清過相關界線在哪邊。

運用這種改良版利己主義的訣竅，就是強調各自努力「發大財」之類的可量化利益的吸引力，回歸個人的好惡，而不是訴諸共同的偏好。不過在實作上，這種理論也經常會有「放錯餌」的問題，像是訴求大家都能因為這個案子發大財，但對方算出來的結果並非如此。因此在運用這種理論當成主訴求時，最好擁有賽局理論的基本常識。

互惠利他主義

大多數主要宗教背景的倫理學流派都是利他主義，講求不考量自我利益的奉獻與犧牲，不過這類型的理論通常很難說服不具備這種宗教信仰背景的人，因此目前大多數援引利他主義的狀況，都是採用效益主義的觀點。

除了效益主義之外，來自描述倫理學的互惠利他主義也可能發揮一定效用。互惠利他主義有來自生物學或生理學的基礎，認為人是透過互惠的過程來產出並強化彼此之間的道德連結，我們能因長期的互動而得知誰是值得信任的好人，誰又是必須被排除出去的壞人。

互惠利他主義的優點，就在於強調社會生活中的信任或信用，看重時間脈絡，因此舉例時相對有說服力。其缺點也在於對一個缺乏歷史的群體（像剛成立的團隊），或是缺乏互信基礎的幾方人馬，就很難說服其中一方踏出第一步或主動釋出善意。因為前提是雙方都願意進入一種合作體系，但事實的社會大眾不見得時時都願意合作。

因此使用互惠利他主義的訣竅，在於強調「所有人」都已經進入了一個合作的平台，都不是從零開始，當我們使用能溝通的語言或共同的生活空間時，就已經進入了合作的情境。因此在實作上，要運用互惠利他主義，你所得出的結論就會偏向傳統或既有經驗的結論，較缺乏創新性。

直覺主義的義務論

這主要是指洛斯和普理查德的理論，洛斯的理論因為中文介紹較多，因此在台灣更為常見。洛斯認為正確的行為會有一些關鍵的道德性質，他稱為「表面義務」（或初步責任、表面責任），你看到某一個具體的真實行為，就會立刻把握到該行為的表面義務。

實際的道德義務（行為）一定會帶有表面義務，但帶有表面義務的行為，還是有可能是錯的，這是因為負面特質太強大。洛斯歸類的表面義務有七種：忠誠、補償、感恩、正義、慈善、自我改善，與不傷害他人。這七者之間沒有絕對的優位關係，若有衝突，像是兩個行為都有表面義務，那該選哪個呢？

答案是一切要看當事人的直覺判斷，他會判斷那個比較優先、嚴格或重要。因道德判斷沒有客觀量表，洛斯就被視為直覺主義者了。

洛斯理論的優點，是很貼近多數直覺的道德判斷情境，能快速為每種行動找出其道德價值（表面義務），幾乎不會有無法「解釋」的狀況。缺點當然就是太過直覺，如果兩個人對於行為重要性的認知不同，會找不到客觀的解決方法。

因為「解釋」很強，但「解決」很弱，因此在運用的訣竅上，就是不用在提出解決方案上，單純用來說明各當事人的道德考量。不過要注意在實作上，直覺主義的主張很容易淪為分析者個人的自以為是，會像是勸人接受自己的主觀想法。

我們在效益主義那邊提過雙層效益主義，於此進行更完整的闡述。雙層效益主義者在一般狀態下看起來就像是直覺主義者，甚至更像是義務論者，而非目的論者。他們會依照現存的道德規則來過活，這些規則類似於前述的「表面義務」，但因為是更加具體的規則，是以被稱為「表面規則」。

若這些規則的運行出現嚴重的反效果，或是兩條規則之間產生衝突，就需要進到第二層次的判斷，此時就可採用「行為效益主義」的模式來解決問題。所以「沒當機」的時候就用直覺，「當機了」就用效益主義。

因此雙層效益主義的優點，就是比直覺主義更完善，當發生衝突時至少有個效益主義原則可以當解決方案。他們也比其他的效益主義更省事，在一般的狀況下不需要一天到晚在那邊計算效益，浪費時間機會成本。

而雙層效益主義的缺點，是仍然依賴效益主義原則做為最終解決方案，但效益主義還是有（之前提過的）一大串問題，這也不是所有人都能接受的最終解決方案。有些人的最終解決方案可能是「摸摸良心」，這也是一種直覺。

因此在運用雙層效益主義的訣竅，就是要用在量化資訊相對明顯，而且訴諸公益的情境，也要盡量避免用在個人內在判斷或封閉小圈圈內部。在實作上，雙層效益主義很容易導出「慈悲為懷」「為國為民」的結論。

在台灣，也有不少學者採用中國哲學理論為解決方案，最具代表性的當然是儒家。儒家的基本理論大家應該都很熟了，只不過可能誤以為他們是義務論，其實儒家是以「仁」為中樞德行的德行論，再加一點點直覺主義成分，要人們能夠心比心，推己及人，以建構一個能持續發展運作的社會體制。

使用儒家理論的優點，在於其知名度很高，台灣人多半能理解你的主張。但使用儒家理論的缺點也不少，像是面對現代性，如高科技、高度專業分工的議題，儒家在應用上或「推己及人」時，常會有不知如何推論的困境。此外，使用儒家理論者也很可能淪為粗淺的義務論，要大家照著規定做，卻說不出為什麼這樣做是好的，或只能說出「因為這是孔孟說過的話」。

因此在使用訣竅上，我建議只有在討論「關懷」時，或是想把主題往關懷的方向引導，再來引入儒家的說法。而實在作上，儒家所導出的結論通常會強調某種「內聖外王」的道德內外一體性，會主張人格的良善將反應在領導組織的運作上。

各宗教的倫理學理論差別甚大，於此只綜觀性的介紹。大部分主流宗教都是德行論，而新興或小型的宗教通常比較接近義務論，且是教條式的義務論，其道德規範通常有不少矛盾。

台灣有許多醫療院所是宗教團體興辦，因此多少會受到該宗教的價值觀影響，而在醫療倫理議題的解決方案上，會與其他院所有一些不同之處。這些受影響的議題可能會從勞動時間到生死觀，也可能是從管理組織到最複雜專精的幹細胞研究。

但這些差別之處，通常都有個共通的基礎，就是「出錢的是老大」這樣的信念，認為宗教團體出最多錢，貢獻最多，所以對於醫療專業就有干涉的「權力」。但「出錢的是老大」這個主張自身也是個道德主張，而且並沒有什麼特別的優越性，很容易用其他的論述推翻，甚至用該宗教自身的道德規範就可以推翻。

因此許多宗教院所的醫療倫理死結並沒有想像中的複雜，只是因為爭議兩造當事人都不想面對錢的問題而已。

最後來總結一下這些理論。利己主義再怎麼改良，頂多就是對普羅大眾有說服力，但容易被專業者推倒。互惠利他主義太過強調已有的一切，使得其面對全新模式（新技術與新事業）頻出的時代越來越無能為力，因為「共享」並非互惠。直覺主義就算經過雙層效益主義的強化，還是無法解決太過自以為是的問題。儒家仍須要相當的理論改革，才能追得上時代，至於各宗教倫理呢，還是該面對自己一碰到錢就意外脆弱的問題。

下一篇就會是本系列的最後，我會帶領大家重新思考醫療倫理的極限，想想面對醫療高速演進的時代，人是否該守住什麼底線。